商洛市公安局执法公开申请表

申请人（个人）姓名

证件名称

证件号码

申请人（法人或者其他组织）名称

法定代表人

联系

方式

□通信地址：

邮政编码

□联系电话：

 联系人：

□电子邮箱：

警务信息公开义务机关（机构）名称

所需的警务信息

 名称：

 文号：

 或者其他特征描述：

获取警务信息的方式（单选）

□邮寄      □传真      □递送

□当面领取  □现场查阅  □电子邮件

警务信息的载体形式（单选）

□纸质文本  □光盘   □磁盘  □电子邮件

所需警务信息的用途

□生产的需要  □生活的需要

□科研的需要  □检查自身信息

特别声明：个人需申请免除收费，主要理由

□属于享受城乡居民最低生活保障对象

□确有其他经济困难的

申请人签名（盖章）

申请时间

     年   月   日